الأخطاء الدوائية في الممارسات الصيدلانية

السلام عليكم ورحمة الله وبركاتة

الأخطاء الدوائية في الممارسات الصيدلانية


تعد الأخطاء الدوائية مشكلة أزلية وهي تحدث طالما هناك استخدام للأدوية، وقد ورد في قسم أبقراط: لا تسبب الأذى لأي شخص.


استناداً لإحصائيات المعهد الطبي الأمريكي ( IOM ) فإنه يموت سنوياً بين 44 ألف إلى 98 ألف مواطن أمريكي سنوياً بسبب الأخطاء الدوائية، هذه الحقائق تجعل الأخطاء الدوائية في مقدمة أسباب الوفيات حيث يموت بسببها أشخاص أكثر من الذين يموتون في حوادث السير أو بسبب سرطان الثدي أو الإيدز. وبالرغم من صحة استنتاجات (IOM) فقد كانت مجال بحث واسع ، فالرقم الدقيق للوفيات لم يكن مهماً فالأهم هو أن الوفيات التي تحدث بسبب الأخطاء الدوائية والتي يمكن تجنبها لا تزال تحدث رغم كل شيء . تقدر التكلفة السنوية لمعدل الوفيات و الأمراض المتعلقة بالدواء ب 140 بليون دولار.


أدى نشر المعلومات السابقة إلى شد انتباه الرأي العام واستجابة الهيئات الصحية حيث تضطلع بمهمة متابعة تعليم ممارسي المهن الطبية للتقليل من الأخطاء الدوائية وزيادة الأمان في العناية الصحية.


هناك فهم واقعي لتكرار ونتائج الأخطاء الدوائية ، وهناك أيضاً فهم واقعي للخطوات اللازمة لجعل استعمال الدواء أكثر أمناً يساهم الصيادلة من خلال خدماتهم واهتمامهم بجزء مهم وفعال جداً في الإقلال من الحوادث العكسية للدواء ، وبفهمهم لآلية حدوث الخطأ وكيفية تجنب حدوثه فإن لهم الدور الحيوي في ضمان سلامة مرضاهم.


تصنيف الحوادث العكسية للدواء :


تعرف الحـوادث العكسية للدواء بأنها الأذى أو الضرر الذي ينجم عن استعمال الدواء ويمكن تصنيفها كمايلي:


- الخطأ الدوائي: أي حادث


دوائي ممكن تجنبه يمكن أن يؤدي إلى استخدام غير مناسب للدواء أو أذية المريض.


- التأثيرات العكسية للدواء: أي استجابة للدواء تكون مضرة ولكنها غير مقصودة وتحدث بجرعات تستخدم عادة للوقاية، التشخيص ، أو معالجة المرض.


- فشل علاجي : استجابة غير جيدة للمعالجة الدوائية.


- تأثيرات عكسية لسحب الدواء: استجابة مضرة وغير مقصودة للدواء تحدث عند وقف تناول الدواء (مثل متلازمة سحب البنزوديازيين، ارتفاع الضغط الارتدادي الناجم عن وقف تناول الكلونيدين الفجائي).


- الجرعة الزائدة العرضية أو المقصودة: حادث دوائي ناتج عن مستويات دوائية أكثر من علاجية إما عرضية (مثل التسمم في مرحلة الطفولة) أو متعمدة (محاولة انتحار).


كانت هناك عدة حوادث دوائية لم يكن ممكنا تصنيفها في أية واحدة من البنود السابقة. وعملياً (في الواقع) فإن أي حوادث عكسية للدواء يكون ممكناً تجنبها تصنف في خانة الأخطاء الطبية.


يمكن أن تنطوي التعريفات السابقة على مايلي: إذا أصبح المريض مفرط التميع مع استعمال الوارفارين فهذا يعتبر تفاعل عكسي للدواء ، وإذا اكتشفنا أن المريض بدأ مؤخراً بتناول الأميودارون دون إنقاص في جرعة الوارفارين للتعويض عن ذلك فهذا يعتبر تداخل دواء . إن الإهمال في التداخل دواء- دواء يمكن اعتباره خطأ طبياً .


الأمر نفسه يكون صحيحاً فيما إذا عانى شخص ما من ارتفاع ضغط ارتدادي كتأثر عكسي لسحب الدواء بعد أن توقف فجأة عن استعمال الكلونيدين فالتوقف المفاجئ بدلاً عن السحب التدريجي هو نوع من أنواع الخطأ الطبي. من الواضح بكل تأكيد أن سوء التدبير في معالجة المر يض دوائياً والأخطاء الطبية (الدوائية) تعد جزءاً كبيراً من الحوادث العكسية للدواء.


تكرار الحوادث العكسية للدواء:


تحدث في كل دوائر العناية الصحية بما فيها المجتمع، المشافي، تسهيلات العناية طويلة الأمد يمكن أن يكون سبب العديد من الحوادث العكسية للدواء والأخطاء الدوائية هو سوء التدبير في عمليات استخدام الدواء .


يمكن على أية حال اعتبار أن معظم الأخطاء يمكن توقيها (منعها) قبل أن تصل للمريض أو أنها قد تطال المريض دون أن تسبب له حوادث عكسية.
تقود نسبة قليلة فقط من الأخطاء إلى حوادث عكســــــية (2-1 % ) ، وعلى ضوء الإحصائيات التالية فإن هذه النسبة المنخفضة لا تزال غير مقبولة:


يتم صرف 3 بلايين وصفة طبية في الولايات المتحدة .


لا يزال ينتج 3ملايين خطأ عن صرف الوصفات بدقة 99.9 %


إن نسبة 1 % من الـ 3 ملايين تعني أذية 30000 مريض يطبق سنوياً في المشافي 3.75 مليون دواء


إن الدقة 99.9% في الصرف تعني حدوث 3.75 مليون خطأ إن نسبة 1% من 3.75 مليون تعني أذية 37500 مريض .


عملية استعمال الدواء:


ينضوي تحت عملية استعمال الدواء مجموعة من الحوادث وكل منها توفر الفرصة لحدوث فشل في النظام يؤدي إلى الخطأ (الصورة) ورغم ذلك فإن معظم الأخطاء لا تطال المريض وهي من النوع الذي يمكن التنبؤ به وتجنبه .


بشكل عام هناك مقاربتان للتقليل من الخطأ ، الأولى تتعلق بالعنصر البشري وهي تركز على الأخطاء المتعلقة بالشخص نفسه الذي تقع عليه المسؤولية عند النسيان ، الإهمال، عدم الانتباه وعدم الكفاءة هذه المقاربة لا تصحح الفشل طويل الأمد في عملية استعمال الدواء والتي تجعل المريض عرضة للخطأ لأن الخطأ هو نتيجة سلسلة أخطاء.


المقاربة الثانية هي مقاربة النظام وهي:


إجراء تقييم لإمكانية حدوث الأخطاء في النظام الصحي كثر من التركيز على الأشخاص .


التركيز على الشروط التي يعمل ضمنها الأشخاص ومحاولة توقي الخطاء والتخفيف من تأثيراتها.


القيام بإجراءات لدعم العاملـــــين في مجـــــــال العنايــــــــة الصحية أثناء عملهم.


تصميم إجراءات لمنع حدوث الخطأ.


على الرغم من أن السبب الرئيسي للأخطاء الدوائية يكمن في النظام فإن مسؤولية كل من المهنيين العاملين في العناية الصحية هي اتخاذ كل الاحتياطات
اللازمة لمنع حدوث الأخطاء ، والصيادلة هم محور النظام في عملية استعمال الدواء ويجب تشجيعهم على أن يصبحوا فعالين أكثر في الحد من وقوع الأخطاء.


منع الأخطاء الدوائية المتعلقة بوصف الدواء:


إن الخطوة الرئيسية في عمليـة اســتعمال الدواء بعـــد التشخيص هي وصف الدواء التعليمات المكتوبة:


تعد التعليمات المكتوبة في الوصفة بخط غير مقروء سبباً للأخطاء الدوائية ، إذ إنها لا تؤخر فقط البدء باستعمال الدواء لكنها أيضاً تزيد من إمكانية حدوث أخطاء مهمة بسبب عدم فهم نوع الدواء الموصوف، الجرعة، طريق الاستخدام أو عدد مرات الاستخدام.


من الأخطاء الشائعة التي يقع فيها الصيادلة محاولة تفسير التعليمات غير الواضحة أكثر من محاولة الاستيضاح من الطبيب وفي بعض الأحيان يسأل الصيادلة زملاءهم عن ماذا يمكن أن تكون التعليمات.


يتحمل الصيادلة مسؤولية قانونية عن دورهم في صرف الأدوية التي تكتب بشكل غامض أو ملتبس أو غير مقروء.


على سبيل المثال تمت مقاضاة طبيب وصيدلي وصيدلية بعد حدوث حالة وفاة بسبب تعليمات غير واضحة ، فقد أراد الطبيب وصف إيزورديل ( إيزوسوربيد دي نيترات) 20 مغ كل ست ساعات ولكن بسبب الخط الرديء أخطأ الصيدلي في قراءة الوصفة فقرأها بلبنديل (فيلوديبين: حاصر قنوات كالسيوم مديد المفعول) 20 مغ كل ست ساعات ، ونتيجة لذلك فقد مات المريض بذبحة قلبية . ذكر المدعي العام المدني أن الطبيب والصيدلي والصيدلية أخفقوا في تقديم الرعاية الطبية والصيدلانية بالمعايير المنطقية ، كان الصيدلي مسؤولاً لأنه لم يسأل عن الخط غير الواضح أو عن الجرعة العالية رغم أن الجرعة القصوى للفيلوديبين وهي 10 مغ كل يوم. ذكرت الصيدلية أيضاً في القضية لأنها أخفقت في تقديم الضوابط التي يمكن أن تمنع حدوث الخطأ مثل نظام كمبيوتر يمكن أن يعطي تحذيراً في حال تجاوز الجرعة اليومية القصوى .


علاوة على المشكلة الجلية في كتابة الوصفة بخط غير واضح فإن من مسؤولية الطبيب كتابة التعليمات كاملة ويجب على الصيدلي أن يتحقق من أن الوصفة كاملة بتعليماتها.


يجب أن تتضمن التعليمات الكاملة ما يلي:


1 ـ اسم المريض


2ـ المعلومات المتعلقة بالمريض


3ـ الاســـم العلمــــــــي أو التجاري للدواء (بشكل مثالي الاثنان معاً ، وإذا كان ولابد اسم واحد فليكن الاسم العلمي).


4ـ عيار الــــــــــدواء ويعبر عنـــــه بالوحدات المترية بالنسبة للوزن (يجب عدم استعمال وحدات الحجوم لوحدها أو النظام الأبوثيكاري) .



5 ـ الشكل الجرعي .


6ـ الكمية الواجب صرفها معبراً عنها بالوحدات المترية (يجب عدم استعمال وحدات التعبئة مثل زجاجة ، أمبولة ، أنبوب).


7- تعليمات الاستعمال وتتضمن طريق الاستخدام وتكرار الجرعات ( إن عبارة تناول الدواء حسب التعليمات يمكن أن تكون مبهمة إذا لم تترافق مع تعليمات أخرى من الصيدلي للمريض ) .


8 ـ الهدف من استعمال الدواء: إن كتابة سبب وصف الدواء يزود الصيدلي بمؤشر إضافي على انه يعطي الدواء الموصوف الصحيح ( مثلاً : لاميكتال (لاموتريجين ) لعلاج النوبات) .


9- مدة العلاج وتعليمات تكرار الدواء (إعادة تعبئــــــــة الدواء).


يعد كل جزء من المعلومات السابقة ضرورياً كي تكون الوصفة متكاملة وتصرف بأمان.


تعد المعلومات الخاصة بكل مريض حقلاً مهماً يحث فيه الخطأ أو الإهمال ويجب أن يضع الطبيب في اعتباره خصوصية كل مريض عند اختياره للدواء. إن إنقاص معلومات مثل عمر المريض ، الوزن، وظائف الكبد والكلية، المرض المترافق، نتائج التحاليل المخبرية، الأدوية المترافقة (الموصوفة وغير الموصوفة والأدوية النباتية) والحساسية يمكن أن تؤدي إلى أخطاء وتأثيرات دوائية عكسية.


إن جرعة الفينوتوئين الطبيعية هي 300 ـ 400 مغ يومياً ، لكن بالنسبة لامرأة مسنة لديها سوء تغذية مع مستويات ألبومين منخفضة ووظائف كلوية متدنية تكون هذه الجرعة الطبيعية سمية، وإذا لم يعط الطبيب هذه المعلومات فإن من مسؤولية الصيدلي جمع هذه المعلومات الضرورية قبل صرف الدواء.


مثال آخر حيث لم تكن المعلومات المتعلقة بالمريض متضمنة في الوصفة هو حالة امرأة عمرها 34 سنة، أدخلت إلى المشفى ( قسم الطوارئ) ولديها حمل خارج الرحم.
وصف لها الطبيب 75مغ ميتوتريكسات عضلياً لأن الجرعة المنخفضة من الميتوتريكسات تستعمل لتسميم المضغة في حالة الحمل خارج الرحم. تم صرف الميتوتريكسات حسب التعليمات. أدخلت المريضة إلى المشفى بعد 12 يوم بسبب التسمم بالميتوتريكسات والذي تجلى بتثبيط شديد لنقى العظم، وسمية كبدية، وحساسية ضوئية، وخمج تال لذلك. كان لدى المريضة قصة دوائية سابقة بمرض كلوي اضطرها لأجراء التحال الدموي. إن الجرعة العادية من الميتوتريكسات عند هذه المريضة هي مضاد استطباب بشكل مطلق، وقد تمت مقاضاة المشفى بسبب هذا الخطأ.


من الأخطاء الشائعة أيضاً استعمال اختصارات غير مناسبة، فالاختصارات الطبية توفر الوقت بشكل كبير لكنها تزيد من خطر وقوع خطأ دوائي عندما لا تستخدم بشكل صحيح.


يتم تأويل الاختصارات بشكل خاطئ لعدة أسباب: من الممكن أن يكون هناك أكثر من معنى للاختصار، أو يكون الاختصار غير مألوف بالنسبة لقارئه، أو يمكن تفسيره بمعنى آخر إذا لم يكن الخط واضحاً .


تســــــتمر الجهـــــود المبذولــــــة لتثقيف العاملين في مجال العناية الصحية وتدريبهم على المصطلحات التي تفسر بشكل خاطئ معظم الأحيان والتي يجب عدم استخدامها لهذا السبب وهذا يتضمن ما يلي: كل الاختصارات لكلمة يومياً ، الحرف U الذي يرمز للوحدات يمكن أن يعتقد أنه صفر إضافي بعد جرعة الدواء ، g كرمز للميكروغرامات ويجب اســــــــــتعمال الرمز mcg ـ qod كل ثاني يوم، cc سنتيمتر مكعب ويجب استعمالml D/C توقف عن المتابعة أو تخلص من الدواء .


هناك مصدر آخر للخطأ هو استعمال الفاصلة العشرية والتي قد تتسبب بجرعة زائدة من الدواء.


فيما يلي بعض النصائح التي يجب تذكرها دائماً :


تجنب إزاحة الصفار (مثلاً كومادين 1 مغ وليس كومادين 1.0 مغ )


اكتب الصفر قبل الفاصلة العشرية ( مثلاً بومكس 0.5مغ وليس 0.5 مغ)


تجنب النقط العشرية كلما أمكـــن ذلك ( مثلاً 500 مغ وليس 0.5 غ )


تذكر دائماً النقط العشرية التي قد تكون غير مكتوبة أو مكتوبة بخط رديء.


التعليمات الشفهية :


يجب تجنبها ما أمكن ، بالنسبة لبعض الصيادلة لا سيما الذين يعملون في صيدليات معينة فإن هذا جزء من عملهم اليومي ، وفي هذه الحالة
فإن الأطباء والصيادلة والممرضين يجب أن تكون لديهم الرخصة لتلقي وتلقين التعليمات الشفهية.


تتشابه أسماء بعض الأدوية لفظياً وكذلك الأرقام (مثلا الأرقام 30 أو 90 يمكن أن تفهم خطأ على أنها 13 أو 19) لذلك يجب اللفظ ببطء وبشكل واضح ومميز في حالة التعليمات الشفهية ويجب تهجئة الأسماء الصعبة لبعض الأدوية، ويجب أن ينقل المتلقي الأوامر حالاً ويتحقق منها ويكررها ثانية للملقن يجب تطبيق ما سبق على التعليمات الشفهية للمريض ومن الأفضل أن يعيد المريض بنفسه التعليمات كي يتم التأكد من أنه فهمها جيداً.


في إحدى القضايا المتعلقة بالتعليمات الشفهية غيرالمفهومة كان هناك رجل مسن يأخذ الوارفارين 5 مغ يومياً ، وأخبرته الممرضة في عيادة الطبيب أن يغير الجرعة وأن يأخذ 2.5 في اليوم الأول و5 في اليوم الثاني والذي يعني 2.5 مغ
في اليوم الأول و5 مغ في اليوم الثاني بشكل متكرر لكن المريض أخذ 12.5 مغ في اليوم الأول و 5 أقراص 5 مغ ( أي 25 مغ) في اليوم الثاني، وأدخل إلى المشفى بعد عدة أيامبسبب نزف معوي واحتاج إلى نقل دم .


الأخطاء المتعلقة بوصف الدواء :


تقسم أخطاء الصرف إلى قسمين :
1ـ إعطاء الدواء الخطأ
2- الفشل في التواصل مع المريض مثل قصة تحسس سابقة، تداخل دوائي، جرعة غير مناسبة للمريض.


الأخطاء من النوع الأول هي عادة ميكانيكية، بينما الأخطاء من النوع الثاني هي أخطاء في المحاكمة العقلية.


من الأسباب الشائعة للأخطاء الأولى البيئة المحيطة بعمل الصيدلي وحجم العمل الكبير والسهو وتشتت الذهن وحتى الاستراحة في مكان العمل تؤدي إلى فقد التركيز وتزيد إمكانية حدوث خطأ في الصرف يجب التأكيد على المراحل التالية المهمة في عملية صرف الدواء:


ـ الاســــــتيضاح عن الأدويــــــــة الغامضة من قبل الطبيب ـ إدخال المعلومات في الكومبيوتر- مراجعة ملف المريض والمعلومات المتعلقة به- التأكد من تاريخ صلاحية الدواء- عد الأدوية- لصق اللصاقة- التحقق ثانية من الوصفة- إعادة العبوات السيئة إلى مكانها المخصص- التواصل مع المريض .


يجب عدم وضع الأدوية التي تتشــــابه بالشــــكل أو الأســـماء بجانب بعضها.


سجلت أخطاء عديدة بسبب تشابه أسماء بعض الأدوية بالأحرف الصوتية (لاميكتال ، لاميسيل)، ( xeloda و xenical ) ، ( celexa و celebrex ) .


فيما يلي 9خطوات يمكن أن تساعد في منع حدوث أخطاء الصرف :


1- ضع الأدوية التي يمكن أن تسبب أخطاء دوائية- مارثية في مكان مقفل .


2-طور إجراءات تخزين الدواء.


3- استخدم أدوات التذكير مثل اللصاقات والملاحظات على الكومبيوتر لمنع الخلط بين الأدوية المتشابهة شكلا ولفظاً .


4- ضع تعليمات الوصفة، اللصاقة، عبوات الدواء إلى جانب بعضها أثناء صرف الدواء.


5- تحقق بشكل نهائي من مكونات الوصفة وعبوات الدواء.


6- قارن بين محتويات عبوات الدواء والمعلومات المكتوبة على اللصاقة.


7- أدخل كود التعريف إلى الكمبيوتر.


8- تحقق بشكل نهائي من اللصاقة.


9- أوجد الوسيلة المناسبة للتواصل مع المريض .


التعليم ودوره في تجنب الأخطــــــاء:


يعد التعليم الخطوة المفتاح في الحفاظ على الأمان في عملية استعمال الدواء.


يجب أن يضطلع الصيادلة بدور إرشادي عندما يشعرون بإمكانية حدوث الخطأ، ولكنهم غالباً ما يشعرون بأنهم مشغولون بشكل لا يسمح لهم بالإتصال بالطبيب للتشاور معه عند احتمال حدوث الخطأ بالدواء الموصوف، أيضاً الممرضون قد يكون لديهم شعور خاطئ بالأمان إذا افترضوا أن الدواء آمن لمجرد أنه قد صرف من الصيدلية.


إن العمليات المتعلقة بالدواء هي نظام من المراجعة (التدقيق) والموازنة ، وكلما زاد التدقيق كلما قل احتمال الخطأ، فيما يلي مثال عن الخطأ الذي يحدث عندما لا يتشاور العاملون في مجال الرعاية الصحية:


صرف الصيدلي وصفة فيها vasotec (إينابريل) 5 مغ
كل 12 ساعة ، ولكن كان لدى المريض قصة تحسس سابقة من مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين ACEI سببت لـه وذمــة وعائية ANGIOEDEMA ، وقد صرف الصيدلي الدواء لأن رئيس الشعبة القلبية كتب الدواء ولم يشأ الصيدلي أن يسأل الطبيب أو المريض، قامت الممرضة بتطبيق الدواء وخلال 20 دقيقة عانى المريض من وذمة وعائية حادة وتطلب الأمر إجراء تنبيب مؤقت.


لم تلاحظ الممرضة أيضاً قصة التحسس الدوائي السابقة ولم تدرك أن الـ vasotec هــو من الـ ACEI .


أشارت إحدى الدراسات إلى أن معظم حالات الدخول للمشفى الناتجة عن تأثيرات عكسية للدواء يمكن تجنبها و1/3 من الحوادث يتعلق بنوع من عدم مطاوعة المريض أو عدم فهم دوائي.


ينتج عدم المطاوعة عن إما عجز عن الفهم أو عوائق في التطبيق أو عوائق جسمانية .


يعد نقص المعرفة السبب الرئيسي لعدم المطاوعة غير المقصود، ويحدث هذا عندما يتلقى المريض معالجة غير كاملة أو خاطئة أولا يتلقى معلومات كاملة عن العلاج.


تتعلق عوائق التطبيق بالجهل والفقر، تقص الرؤية، عدم تنظيم جرعات الأدوية وضعف المعرفة والإدراك ، وتضيف الآثار الجانبية للدواء سبباً آخر لعدم مطاوعة المريض .


أما العوائق الجسمانية فسببها قناعة المريض بالنظام الصحي والتي تكون مرتبطة عادة بالثقـــــافة والوعـــي ولــــذلك يكون من الصعب التغلب عليها.


من الأمثلة على عدم فهم المريض للنظام الدوائي امرأة عمرها 74 سنة أدخلت إلى قسم الطوارئ مع بيلة دموية وكدمة ومستوى هيموغلوبين 6.7 غ/دل، نقل لها على الفور 4 وحدات بلاسما طازجة مجمدة ووحدتان من خلايا الدم الحمراء. ثم وصف لها keflex 500 مغ 4 مرات لمعالجة انتان جهاز بولي لكنها لم تميز بين الكفلكس والكومادين (وارفارين) فأخذت الكفلكس مرة يومياً والكومادين 4 مرات يومياً أي 20 مغ جرعة يومية.


مع كل العوائق السابقة التي تحول دون مطاوعة المريض فإن متابعة تثقيف المريض عملية مهمة جدا لتطوير عملية استخدام الدواء .


فيما يلي المعلومات التي يجب أن يعرفها المريض عن الدواء: الاسم العلمي والتجاري- الهدف من استخدام الدواء-الآثار الجانبية التدخلات دواء دواء أو دواء طعام- النتائج المتوقعة- متى يؤخذ الدواء كيفية اخذ الدواء- تخزين الدواء- ما هو العمل عند نسيان جرعة معينة- معلومات إضافية مكتوبة عن الدواء.


كلما كان هناك تشاور وتواصل في المعلومات الدوائية بين الصيادلة والمرضى والأطباء كلما كان إعطاء الدواء آمناً أكثر.





ملخــص


تعد الأخطاء الدوائية وسوء التدبير في استعمال الدواء سبباً رئيسياً لأذية المريض وتكلفته كلفة إضافية.


هناك فهم واقعي لتكرار ونتائج الأخطاء الدوائية، وهناك أيضاً فهم واقعي للخطوات اللازمة لجعل استعمال الدواء أكثر أمناً . يساهم الصيادلة من خلال خدماتهم واهتمامهم بجزء مهم وفعال جداً في الإقلال من الحوادث العكسية للدواء ، وبفهمهم لآلية حدوث الخطأ وكيفية تجنب حدوثه فإن لهم الدور الحيوي في ضمان سلامة مرضاهم.


المصـــدر


Phamacy Times: Overiew of Medication Errors in Pharmacy Practice

أقول كل ابن ادم خطاااااء

ولكن يجب علينا ان ناخذ حذرنا واحتياطاتنا

ونعمل كل ما بوسعنا من اجل تقديم افضل خدمة والبعد عن الخطأ
تسلموووووووا